Реформа СОЗ України – як не сплутати мету з засобами її досягнення

«Україна – аутсайдер медичної реформи навіть серед країн СНД. Щоб їх хоча б наздогнати, треба бігти в два рази швидше, а не стояти, як у 2015-му», таку заяву зробив у свій час  Павло Ковтонюк, проектний  менеджер реформи охорони здоров’я  Національної Ради реформ у статті «Почему медицина Украины догоняет Африку».

У якості основного показника реформ, автор розглядає ступінь скорочення ліжкового фонду, тоді як відповідно до Концепції розвитку охорони здоров’я населення України (по суті концепції реформи системи охорони здоров’я (СОЗ). – далі Концепція) метою визначено: основним показником Реформ СОЗ є зменшення смертності, інвалідності та поширеності захворюваності населення і як наслідок збільшення тривалості життя, про що недавно нагадала О. Богомолець.

Не у порядку критики, а у уточненню бачення передумов Реформи СОЗ, треба звернути увагу на деякі некоректності оцінки ситуації автором, який став одним із головних авторів і виконавцем сьогоднішніх реформ СОЗ, що, як показує практика, може мати критичні їх наслідки.

Автор визнає, що фінансування СОЗ у СРСР на рівні 3,4% ВВП (тобто на рівні сьогоднішнього  фінансування СОЗ, але з світовими цінами на товари і послуги) при стагнації економіки є вкрай недостатнім. Але при цьому не враховується низка факторів:

  • Вартість послуг і ціни у СРСР утримувалися на значно меншому рівні відносно світових, тобто матеріальне забезпечення СОЗ у межах 3,4% ВВП у натуральному виразі було непорівняно вище.
  • Традиційно не враховано, що основна частина працюючого населення, крім сільської місцевості, обслуговувалася у медичних частинах при підприємствах, які утримувалися за їх рахунок і які зникли у невідомому напрямку під час приватизації цих підприємств, а населення, яке обслуговувалося цими санчастинами, перейшло на обслуговування державними закладами охорони здоров’я (ЗОЗ) або на самолікування.
  • Була широка мережа галузевої медицини, яка залучала кошти відповідної галузі. Остання (Укрзалізниці) припинила існування зовсім недавно і перейшла на утримання місцевими бюджетами, оскільки, кошти, на які утримувалася ця система не були передані.
  • Скорочення ліжкового фонду, не означає його фізичну ліквідацію, як це намагається представити МОЗ. Відповідно до Концепції передусім передбачається скорочення терміну перебування хворих у стаціонарі, зокрема, «Медична допомога, яка  замінює  перебування  у  стаціонарі, розвиватиметься шляхом  розширення  мережі  економічно  ефективних організаційних форм медичного обслуговування:  денних стаціонарів, стаціонарів удома,  центрів амбулаторної хірургії тощо», але як це буде виглядати, де і коли будуть створюватися ці денні стаціонари та інші речі у плані «проведення реструктуризації   галузі   з   метою   ліквідації диспропорцій  у   розвитку   різних   видів   медичної   допомоги, раціоналізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги». Але це стосується другого і третього рівня медичної допомоги.
  • Питання ЗОЗ інтенсивної терапії у контексті стану українських доріг, наявності спеціальних транспортних засобів та інших засобів комунікації і розпорошеності населених пунктів взагалі не розглядається.

Автор згадав, що починаючі з 2006 року в Україні у восьми областях і м. Київ були розгорнуті пілотні проекти, але не було зроблено аналізу, що було зроблено і чому так повільно ідуть реформи. Це важливо, оскільки концептуально ті реформи практично нічім не відрізняються від того, що зараз «розпіарено».

Проблеми, з якими зіткнулася система охорони здоров’я у процесі реформування та шляхи їх вирішення обговорювалися 23–24 січня 2014 р. у Києві на  розширеної  колегії Міністерства охорони здоров’я України, присвяченій підсумкам роботи галузі у 2013 р. та планам щодо розвитку медичної галузі у майбутньому.

Зокрема було сказано: «Як свідчить досвід, у пілотних регіонах і деяких інших областях на сьогодні відпрацьовані організаційні, адміністративні та функціональні моделі територіальної системи охорони здоров’я, однак поки що не створено адекватної та ефективної ресурсної моделі охорони здоров’я населення всієї країни. Однією з проблем, яка не дозволяє достатньо коректно обґрунтувати ресурсну модель, є невизначеність джерел фінансування та ресурсного забезпечення усіх елементів моделі, а також відсутність визначеної та законодавчо закріпленої відповідальності повноважень суб’єктів за відповідний ресурс. Саме реалізація обґрунтованої ресурсної моделі зможе забезпечити сталий розвиток системи охорони здоров’я».

Як  показала практика, проблема ресурсної моделі реформ залишилася актуальною по сьогодні і йдеться не лише коштів, але головним чином використання реальних ресурсів у вигляді сучасного використання закладів охорони здоров’я та наявності політичної волі Уряду та МОЗ щодо їх використання. Яскравим прикладом є реалізація Програми «Доступні ліки», яка не передбачає відпрацювання механізмів втілення медичної допомоги на первинному рівні (про що йшлося у  http://trigger.in.ua), більш того, її реалізація передбачає добровільну участь основного учасника первинної ланки – аптек.

Нагадаю, що відповідно до рекомендацій ВООЗ, щодо реформ у країнах СНД (Фокус на пациента,  стратегия  реформы фармацевтического сектора в СНГ – ВОЗ,  Женева, 1998 г.) – «Глобальні напрямки реформ системи охорони здоров’я вплинуть на фармацевтичний сектор у декілька напрямках, зокрема, суттєво зросте значення  амбулаторного і аптечного сектору, система доплат хворими стане більш розповсюдженою, хворі будуть більш обізнані з відповідними вимогами до ліків та послуг», «Обмежені фінансові ресурси країн СНД щодо компенсації витрат хворого на ліки вимагає розробку низки заходів щодо раціонального використання  наявний ресурсів шляхом втілення системи раціонального призначення ліків, їх ціноутворення, створення системи компенсації їх вартості хворому».

Саме тому, ще у 2001 році ВООЗ були розроблені рекомендації для країн СНД «Надлежащая аптечная практика в новых независимых государствах – руководство по разработке и внедрению стандартов», специальный проект ВОЗ по фармации в СНГ совместно с сотрудничающим Центром ВОЗ по лекарственной политике и развитию фармацевтической практики (Дания), ВОЗ, Копенгаген, Дания, май 2001 г. Саме на відпрацювання механізму надання медичної допомоги і був спрямований проект по гіпертонії Рис.1.

Тобто, з одного боку декларується запуск первинної ланки, а з іншого боку нерозуміння про що йдеться, оскільки не видно маршруту пацієнта, відвідання сімейного лікаря – це лише початок маршруту (Рис.2).

У  межах обмежених ресурсів, цей механізм має бути відпрацьований мінімум за 3-5 років на прикладі самих поширених захворювань  з метою практичного відпрацювання та відстеження індикаторів процесу, зокрема,  статистика викликів швидкої допомоги, інсультів, інфарктів, тощо – на прикладі хворих наведених у таблиці Рис.2 які є у кожному місті чи селі, теж стосується показників щодо хворих на діабет. Інакше, як показала практика реалізації проекту по гіпертонії, гроші підуть і без пацієнта. Крім того, на прикладі діабету важливо опрацювати механізм комплексного вирішення цієї проблеми, в умовах великих нераціональних витрат на інсулін і його аналоги, тоді як основна частина хворих, потребує цукорзнижуючі препарати і не двох, а мінімум трьох.

З іншого боку, важливо звернути увагу на відношення до реформ СОЗ. Наприклад, жодна родина яка мешкає у «хрущівці», яку ніколи не ремонтували, ніколи не буде мріяти про переїзд у пентхаус, у якому мешкає олігарх, не маючи відповідних ресурсів. А у разі реформи СОЗ – чомусь заговорили про англійську модель, де  у 2016 році ВВП на одного мешканця припадало 40,1 тис. дол США з яких 9,4% спрямовується на СОЗ. Середньосвітова частка ВВП на одного мешканця складає 10 тис. дол. США з яких 6% витрачається на СОЗ, а в Україні цей показник – 2,19 тис дол. США на мешканця, з яких на СОЗ припадає трохи більше 3%.

У цьому плані цікаво порівняти СОЗ не великої Британії, а із одної із самих розвинутих її колоній – Південно-Африканської Республіки, яка дотримується Британської моделі і що з цього виходить. Далі наведено текст, майже із цитат матеріалів на їх мові.

Південно-Африканська Республіка (ПАР) – колишня колонія Англії, яка отримала незалежність 31 травня 1961 року.

Населення  та и ВВП  ПАР[1]

рік ВВП в млрд дол США Населення млн чол ВВП  на одну  особу (дол США)
2006 261,2 44,2 5 909,50
2007 285,8 44 6 495,45
2008 275,6 48,8 5 647,54
2009 284 49,1 5 784,11
2010 363,7 49,1 7 407,33
2011 422 49 8 612,24
2012 390,9 48,8 8 010,25
2013 353,9 48,6 7 281,89
2014 341,2 48,4 7 049,59
2015 317,3 53,7 5 908,75
2016 280,4 54,3 5 163,90

Країна володіє багатими мінеральними ресурсами, а також є найбільш економічно розвиненою в Африці і має відносно міцні світові позиції. Єдина африканська країна в G20.
Середня тривалість життя: 50 років у чоловіків, 48 років у жінок.
Етнорасових склад (за переписом 2011 року):

  • африканці (чорні) – 79,2%,
  • кольорові (в основному мулати) – 8,9%,
  • білі – 8,8%,
  • індійці і азіати – 2,5%.
  • інші – 0,6%

Перший перепис в 1911 році в ПАР показала, що білих на той момент було 22%, а до 1980 року їх показник знизився до 18%.
Грамотність населення від 15 років і старше (за оцінкою 2003 роки):

  • чоловіки – 87%,
  • жінки – 85,7%

Середній дохід населення наближається до нижньої межі середньосвітового доходу. Однак в цілому економічне становище суспільства вкрай нестійке. Близько 15% населення живуть в найкращих умовах, тоді як близько 50% (в основному, чорні) живуть в порівняно бідних умовах, які, однак, набагато краще, ніж жахлива бідність інших африканських держав.
У ПАР безробіття становить 40%. Третина працюючих заробляє менше 2 доларів в день. За рівнем освіти країна займає 143-тє місце з 144-х. Рівень злочинності – один з найвищих в світі.
У 2000 доступ до медичного обслуговування мали 86% населення, витрати на охорону здоров’я склали 8,8% від ВВП. Гостро стоїть проблема захворювання на СНІД. Система медичного обслуговування в приватних закладах в ПАР вважається однією з кращих в світі. За останні 11 років, витрати на охорону здоров’я ПАР збільшилися з 7,5% до 8,8% ВП, що склало в 2015 році – 26 млрд дол США.
У ПАР є дві паралельні форми охорони здоров’я: державна і приватна. Державна система охорони здоров’я страждає від серйозного недофінансування. Тільки 20% від загального числа населення ПАР користуються послугами приватних лікарів. Природно, це найзаможніша прошарок громадян країни. 70% медиків працювати в приватній системі, що обслуговує 20% населення.
Однак приватні клініки коштують дорого. Добу під крапельницею – навіть без додавання вартості лікування – обійдеться від 4 000 до 5 000 рандів (від 303,7 до 380 дол США). Консультація фахівця коштує близько 500 – 1 000 рандів (40 – 76 дол США), анестезіолог в приватній клініці за свої послуги запросить вiд 6 000 до 7 000 рандів (455 – 530 дол США).
Позалікарняніх витрати також  вражають. Разове відвідування педіатра полегшить ваш гаманець на 400 рандів (30 дол США). Послуги стоматолога залежать від складності процедури, але в цілому вони будуть коштувати не менше 1 000 рандів (76 дол США) за візит. Складне лікування обійдеться набагато дорожче. Наприклад, пломбування каналу буде коштувати 3 000 рандів (230 дол США). Для покриття таких витрат, треба мати солідне страхове забезпечення.
Якщо є робота, то компанія, яка прийняла Вас на роботу, зобов’язана простежити, щоб у вас була медична страховка. В основному, компанія платить п’ятдесят відсотків і ще п’ятдесят платить сам службовець.
Страховки існують різні: від найпростішої (п’ятдесят американських доларів на місяць на людину) до найдорожчої (п’ятсот баксів на людину в місяць).
Доступ до державних установ мають всі місцеві жителі, тобто державна медицина в країні безкоштовна. Однак найчастіше за медичними послугами в госмедучрежденія звертаються лише малозабезпечені верстви населення. Більшість державних установ оснащено сучасною апаратурою, як не поступається обладнанню приватних. Крім того, працюють там фахівці і лікарі нерідко мають велику кваліфікацію, ніж обслуговуючий персонал в приватних клініках. Однак цей рівень трохи губиться серед прогресуючої в державній медицині антисанітарії, відсутності важливого медичного персоналу, швидкого реагування на проблему, багатогодинних черг, катастрофічний брак лікарів і медсестер, низького рівня комфорту і головне, високу кількість ВІЛ-інфікованих.
Для вирішення проблеми медичного персоналу в державних медустановах, в ПАР встановлена ​​відповідна система підготовки медиків в ПАР, спрямована на максимальне утримання лікаря в державній клініці. Перший крок для білої людини, який мріє стати лікарем – це отримати бакалавра, вивчаючи науки: фізику, хімію, анатомію і так далі. І тільки після трьох-чотирьох років, він, з хорошими оцінками може подавати на лікувальний факультет. На цьому факультеті він повинен проучиться шість років. Після – два роки інтернатури – робота лікарем під наглядом в державному госпіталі. Грошей вистачить тільки на прожиток. Після двох років практики ще як мінімум два роки потрібно пропрацювати терапевтом. Разом: тринадцять років – і у вас диплом терапевта. Ви вже можете виписувати хворим краплі в ніс і призначати антибіотики. Але якщо раптом з пацієнтом щось серйозне Ви не маєте права його лікувати і направляєте до фахівця.
Щоб стати фахівцем, то тоді досвід роботи в державній клініці терапевтом треба продовжити до п’яти років і після знову йти в університет і отримувати Майстра – це ще чотири роки навчання. На цьому етапі Ви вже можете вибрати напрямок: нейрохірург, гінеколог, хірург … Саме тоді виявиться що Ви ще, на жаль, нічого не вмієте і нічого не знаєте і Вам ще треба попрацювати в державному госпіталі! І тільки після цього Ви можете від-кривает приватну практику або йти працювати в приватний госпіталь.
Робота в державних госпіталях таким чином існує для того, щоб забезпечити безкоштовну медицину тим, у кого немає грошей.
У ПАР існують Рада Медичних Професіоналів, незалежний від держави. Завдання Ради полягає в контролі за достовірністю документів про освіту всіх медичних працівників. Іноземні лікарі фахівці можуть потрапити на роботу за фахом в державні госпіталі ПАР, тільки з реєстрацією в Мед Раді ПАР як Лікар Терапевт (лікар неспеціаліст) і з такою ж низькою зарплатою.

І приватні, і державні клініки фінансуються державою порівну (8,3% від ВВП в 2009 році пішло на підтримку лікарень), однак останні більше не мають ніяких джерел доходу.
Система охорони здоров’я в ПАР, як і всі інші сфери соціального забезпечення, є прикладом жорстокої расової дискримінації, якій піддаються небілі жителі країни. У ПАР існує кілька служб здоров’я, призначених для кожної з расових груп: білих, африканців, кольорових і азіатів. Рівень медичного обслуговування кожної з цих груп населення дуже різний.
Медичне обслуговування населення в ПАР поставлено краще, ніж в не-яких західних розвинених капіталістичних країнах. У 1991 р один лікар припадав на 450 білих (найвищий рівень на заході), що дозволяло південноафриканським владі рекламувати ПАР як “країну здоров’я”.
У той же час серед азіатів один лікар припадав на 960 чоловік, серед кольорових – на 6,2 тис., А серед африканців – на 44 тис. чоловік. Таким чином, по забезпеченості лікарями всього населення ПАР поступається Англії, Франції і ФРН приблизно в 2,5 рази.
Медичний персонал піддається дискримінації в оплаті праці. У 90-ті роки заробітна плата кольорового лікаря становила 80% і африканця – 70% зарплати їх білого колеги рівній кваліфікації.

Для порівняння:

ВВП в млрд дол. США Населення млн людей ВВП на одного  мешканця (дол. США)
Україна ЮАР Україна ПАР Україна ПАР
2016 рік 91,66 280,40 40,00 54,30 2291,52 5163,90

Аналіз стану основної маси населення краї ПАР і України (якщо не звертати увагу на колір шкіри) досить аналогічний – невелика частка заможних людей, що користується однією із найкращих СОЗ і велика частка дуже бідного населення, яка користується безкоштовною державною СОЗ. Але є і принципова різниця – у ПАР 8,8 % ВВП країни спрямовуються на утримання закладів  ОЗ ( у «стіни та обладнання»), а в Україні – поки що невідомо, хто це буде утримувати у разі реалізації реформ СОЗ, зокрема не ясно як виконувати міжнародні протоколи не маючи ні відповідного обладнання для діагностики, ні ліків.

Виходячи із декларування реформаторів, що треба фінансувати лише послуги ЗОЗ, то неважко збагнути, що утримання «стін» буде віднесено однією із статей вартості послуг, тобто і послуги і «утримання стін» будуть оплачуватися Державою у межах певного пакету послуг і прямих платежів населенням.

Проблема тут не у дефініціях у межах Конституції щодо безкоштовних медичних послуг чи допомоги, а у тому, що такого навантаження бюджет домогосподарства не витримає на тлі сьогоднішніх тарифів на комунальні послуги, енергоносії тощо та ціни на продукцію першої необхідності, зокрема на продукти харчування, які ростуть великими темпами при досить стабільному курсі гривни відносно основних світових валют. А це може призвести до повного розвалу СОЗ та масштабного самолікування.

Другим принциповим моментом є те, що недостачу медичного персоналу для бідної частини населення, у

У ПАР  компенсують  аптечні заклади, які надають медичну допомогу  відповідно до протоколів цієї допомоги та діагностики. Частина таких протоколів для аптек вже затверджена і в Україні, але не виконуються, оскільки аптеки перепрофілювалися у заклади торгівлі, тобто заробляють гроші, куди привиде автоматично і інші заклади охорони здоров’я після їх комерціалізації, про що свідчить досвід ПАР. Тобто, сьогодні в Україні не має будь-яких запобіжників згаданого процесу.

Наприклад, у світі заборонено мати більше 6-8 аптек у одного власника, а в Україні цього обмеження не було поставлено і маємо те, що маємо – програму «Доступні ліки» виконувати нікому, так як і надавати фармацевтичні послуги і допомогу.

Більш того, саме аптечні сітки визначають правила фармакотерапії та формування законодавства щодо обігу ліків шляхом торгівлі. Сьогодні Держлікслужба, у проекті постанови Кабміну щодо ліцензійних умов для аптек визначила, що функції аптеки є забезпечення СОЗ ліками і крапка.

Тобто, утримувати СОЗ типу Швеції, Фінляндії, які дуже нагадують радянську, грошей немає і не буде, а задіяти ресурси самої СОЗ – не має бажання ні у лікарів, ні у фармацевтів, ні у керівництва Держави, зокрема МОЗ, пріоритетами яких є підтримка фармбізнесу і відокремлення його від СОЗ та побудова корупційних схем казнокрадства через централізацію усіх ресурсів та послуг, включаючи допуску ліків на ринок, через створення відповідних Агентств по типу Держагентства «Автодор» з результатами роботи такої системи може оцінити кожен громадянин України по стану українських доріг.

При цьому ідеться про пересмикування, тому, що Агентство за Європейським законодавством, це госпрозрахункова структура, що надає платні державні послуги, дивись http://base.spinform.ru/show_doc.fwx?rgn=3470 ст. 6-8 закону Молдови “Про лікарські засоби” або розділ 6 закону “Про лікарські засоби” у Чехії, тобто за українським законодавством – державне підприємство, тоді як відповідно до українського Закону «Про ЦОВВ» – Агентство – ЦОВВ з окладом 120 дол/міс, а все решта – читай про «Автодор».

Що саме делегується аптекам у ПАР? Теж, що рекомендується ВООЗ – робити їм відповідно до правил належної аптечної практики у країнах СНД і що було затверджено Наказом МОЗ від 30.05.2013 р. № 455, але не виконується.

Правила належної аптечної практики ПАР (Http://apps.who.unt/medicinedocuments/s19633en/s19633en.pdf) цікаві тим, що там наведені конкретні протоколи, а не загальні рекомендації, у тому числі і ВООЗ, які тлумачать можна по різному, зокрема, по розділам GPP ПАР:

  • Мінімальні стандарти, що стосуються інформації про пацієнта та консультацій;
  • Мінімальні стандарти, що стосуються відпуску конкретно в аптеках, включаючи обслуговування рецепту та у разі самолікування.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються клінічних фармацевтичних послуг в аптеках.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються терапії, ініційованої фармацевтом.
  • Мінімальні стандарти для послуг зі скринінгу й моніторингу в аптеках, зокрема, скринінг і дослідження біохімічних і фізіологічних параметрів ( аптека може пропонувати послуги зі скринінгу й дослідження біохімічних і фізіологічних параметрів пацієнта. Такі послуги можуть надавати фармацевти з відповідною кваліфікацією).
  • Мінімальні стандарти, що стосуються заходів зі зміцнення здоров’я населення.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються тестування, зокрема кров’яного тиску, рівню глюкози або холестерину у крові, тести на ВІЛ, аналізу сечі, вагітності, тощо.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються послуг з імунізації.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються послуг із забезпечення репродуктивного здоров’я, де йдеться не лише про засоби контрацепції, але і мінімальні стандарти, що стосуються невідкладної посткоїтальної контрацепції (НПК) – розділ 2.26, де йдеться про застосування гормональних препаратів і це актуально для сучасних умов в Україні, про що говорилося під час розробки програми репродуктивного здоров’я матері, але так і залишилося на рівні розмов.
  • Мінімальні стандарти, що стосуються служби терапевтичного моніторингу лікарських засобів, яка призначена для того, щоб забезпечувати можливість коригування дози лікарського засобу для отримання максимальної клінічної користі й уникнення непотрібної токсичності. Це досягається шляхом вимірювання концентрацій лікарського засобу в плазмі за конкретних умов у сполученні з тлумаченням отриманих результатів.
  • І багато інших цікавих речей, щодо медичної допомоги в умовах аптек, у тому числі корекції призначень лікарем.

Які професійні є підстави для застосування досвіду ПАР, щодо залучення аптечних закладів до надання медичної допомоги:

  1. Професійна підготовка (цитата) «Достаточно только сравнить число часов по фармакологии и клинической фармакологии в учебных планах подготовки специальностей «лечебное дело» (210 часов и 45 часов, Приказ МОЗУ №539 от 08.07.2010) и «фармация» (342 часов и 1/3 от 324 часов дисциплины «клиническая фармация», Приказ МОЗУ №542 от 08.07.2010, 135 часов в магистратуре), не говоря уже о специальности «клиническая фармация» (324 часа и 270 часов, Приказ МОЗУ №543 от 08.07.2010)».
  2. Це відповідає «Концепції розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я України на 2011–2020 роки» затвердженої наказом МОЗ від 13.09.2010 р. № 769 та «Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року», затверджена наказом № 454 від 01.08.2011
  3. Наказом МОЗ № 875 від 11.10.2013 затверджені протоколи провізора щодо фармацевтичної допомоги при самолікуванні, але через бездіяльність МОЗ, вони не втілюються;
  4. Наказом МОЗ від 30.05.2013 р. № 455 визначено створення відповідних галузевих стандартів на основі спільної настанови ВООЗ та міжнародної федерації фармацевтів Правил належної аптечної практики», яка визнана в Україні, але практично все зупинено по тій же причині.

Нажаль всі ці ресурси і міжнародний досвід залишається в Україні без уваги на тлі численних розмов і імітації реформ у сфері охорони здоров’я, де засоби досягнення мети реформ плутають з метою і самою реформою СОЗ.

Добавить комментарий

Please log in using one of these methods to post your comment:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s

%d такие блоггеры, как: